雷忠義 國醫大師（1934.9-）
雷忠義，第三屆國醫大師，陝西省中醫醫院心內科主任醫師、博士生導師、國家級名老中醫師帶徒導師。雷忠義認為心衰的發生主要與先天稟賦不足、感受外邪、年老體衰、心臟自病或他髒疾病累及於心等因素有關，臨床常用益氣溫陽、活血利水法治療心衰。現將雷老治療經驗總結如下，以饗同仁。
學術思想
● 重視整體觀念
雷忠義臨床非常重視整體觀念。雷忠義在心衰病的治療中，重視五臟生克制化及臟腑相關理論進行調治。生理上心與肺氣血相依、心與脾母子相生、心與肝氣血調節、心與腎水火既濟；病理上則會出現肺氣上逆、心脾兩虛、心肝血虛、心腎不交等證候。故雷忠義在心衰病的治療上不忘瀉肺利水、健脾利水、疏肝理氣、溫陽利水、滋陰降火等治法。
● 辨病辨證相結合
雷忠義早年學習西醫，先後於1961～1963年，1973～1975年學習中醫，同時不忘臨床科研工作。雷忠義開展的羊紅膻藥理和臨床研究，在一定程度上驗證了《景岳全書》「心本乎腎」的學說，開啟了「從腎治心」，即傳統醫藥補腎藥物中，篩選防治心血管疾病藥物的新思路。因此，雷忠義在運用中醫學傳統理論治療心衰病的同時，不忘利用現代醫學的研究成果。
如人參具有增強心肌收縮力、減慢心率增加心排血量、擴張冠狀動脈的作用；黃芪具有增強心肌收縮力，利尿、改善衰竭心臟的功能；赤芍具有抗血栓形成，抗心肌缺血、改善微循環的作用；豨簽草具有擴張血管和對血栓形成明顯抑制作用；肉桂具有增強冠脈及腦血流量、抗血小板聚集、抗凝血酶、降糖等作用；蓽茇、蓽澄茄有抗心律失常、抗心肌缺血作用。
薤白具有抗血小板聚集，降低血脂、抗動脈粥樣硬化作用；水蛭具有抗凝血、降血脂、消退動脈粥樣硬化斑塊，增加心肌營養性血流量的作用；前胡具有擴張血管，抗血小板聚集，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量，降低心肌收縮力，抗心衰，降血壓的作用；甘草具有抗心律失常、減少室顫，抗利尿、降脂作用；僵蠶具有抗凝血和降血糖作用；胡蘆巴具有降低血糖、利尿的功效；玉竹具有降血糖、降血脂、緩解動脈粥樣斑塊形成、使外周血管和冠脈擴張，延長耐缺氧時間等作用。
玉竹
對於以上藥物，雷忠義在辨證論治的基礎上都能夠針對性選用，臨床上達到事半功倍的效果。根據動脈硬化免疫學說，提出痰瘀毒互結新論，在原有痰瘀互結辨證基礎上，加用清熱涼血解毒、調節免疫之藥，如丹皮、黃連、金銀花、大黃、虎杖、人參、黃芪等藥，臨床常獲得更加理想的療效。辨病辨證相結合，對心衰病合併高黏血症者，加用赤芍、水蛭、地龍等活血化瘀通絡之品；合併糖尿病者，可加用鬼箭羽、地骨皮、黃連、葛根、天花粉等藥；合併高血脂者，可加用蒲黃、山楂、決明子、絞股藍等；肥胖者可加用澤瀉、黃連、陳皮、蒼朮祛除痰濕；合併心律失常者，可加用黃芩、黃連、甘松等藥。
用藥特點
● 善用參芪
根據患者病機的不同，將參類分為紅參、西洋參、太子參、黨參分別加以應用。即陽虛的患者用紅參大補元氣、補脾益肺安神益智；氣陰兩虛的患者用西洋參或者太子參補氣養陰、清熱生津；肺脾氣虛的用黨參補脾益肺、補血生津；根據患者氣虛的程度不同，加用健脾補中、昇陽舉陷、益衛固表、利尿的黃芪，用量30~60g。
黨參
● 從腎治心
腎陽虛的常用鹿角膠、紫河車等血肉有情之品補心體、溫心陽；同時善用補骨脂補腎壯陽、固精縮尿、納氣平喘；蘆巴子、仙茅溫腎壯陽，驅寒除濕、止痛；羊紅膻溫腎助陽、活血化瘀、養心安神；腎陰虛的用生地黃、山萸肉、百合、龜板、鱉甲等滋補腎陰、填精益髓、收斂固澀。
● 調和陰陽
遵從《景岳全書》「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」的理論，在補陽藥中配以枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲、龜板等藥滋補腎陰。在補陰藥中配以鹿角霜、補骨脂、葫蘆巴、仙茅、骨碎補。
● 活血化瘀
丹參
對有氣虛血瘀的多用丹參、當歸、赤芍、川芎、三七粉活血化瘀；配以益母草活血利水；氣滯血瘀的採用莪朮、三棱破氣行血、消積止痛。雷忠義還根據清代葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》「初病在經，久病入絡」學說，對於病程日久，因合併高血壓、冠心病、腦梗死的心衰病血瘀證患者加用全蠍、蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥。使用蟲類藥注意配伍、劑量、療程，力求驅邪而不傷正，還注重依據瘀血部位的不同，選用適當的引經藥以直達病所，提高療效。
● 痰瘀同治
對於冠心病、肺心病、高血壓導致的屬於痰瘀互結症患者，常採用痰瘀同治的思路。常用黃芪、黨參、丹參、陳皮、半夏、澤瀉、三七粉、瓜蔞皮等健脾化痰，活血化瘀之藥。
黃芪
● 擅長用對藥角藥
中藥有四氣五味、升降浮沉、歸經、有毒無毒等藥性理論。雷忠義根據不同的病因、病機、病症，結合臨床經驗，採用對藥、角藥治療心衰病。
黃芪配葶藶子 黃芪健脾補中、昇陽舉陷、益衛固表，利尿；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫。兩藥相伍升降相依、攻補兼施。
葶藶子配五加皮 葶藶子泄肺中水飲，通調水道，利水消腫；北五加皮利水消腫、強筋骨、祛風濕。兩藥合用具有增強心肌收縮力，減輕心臟負擔的作用。
丹參、三七、陳皮 丹參微苦，歸心包、肝經，具有活血調經、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神的作用；三七性甘、微苦、溫，歸肝腎經，具有活血化瘀、定痛的功效；陳皮性辛、苦、溫，歸脾肺經，具有理氣健脾、燥濕化痰的功效。三藥合用，有以通為補、活血化瘀、宣痹化痰的作用。
三七
典型醫案
楊某，女，時年81歲，2018年12月5日就診。訴勞力性氣短、乏力3年，加重伴頭暈1月。患者現感氣短、乏力，以活動後為甚。伴胸悶、頭暈，下肢水腫。偶有左側胸痛不適，持續約3～5分鐘，經休息或含服速效救心丸，症狀可緩解。胃脘部及手足發涼，食納及夜寐可。小便正常，大便2～3次/天。舌紅，苔白厚膩，脈弦。既往有高血壓病史2年，血壓最高 180/90mmHg，服用馬來酸左旋氨氯地平5mg，每日一次，血壓控制尚可。
診斷：（陽虛水停型）心衰；冠心病不穩定性心絞痛心功能三級；高血壓病3級。
治則：益氣溫陽、活血利水。
麥冬
方藥：人參10g，麥冬16g，五味子10g，丹參30g，陳皮12g，三七粉3g（沖服），黑附片10g（先煎），黃芪50g，瓜蔞皮20g，薤白20g，茯苓24g，葶藶子30g，補骨脂15g，川芎15g，葛根30g，僵蠶18g，赤芍18g，土元10g。
半年後電話隨訪，諸症均明顯減輕，余未見異常。
按：本例患者為慢性充血性心力衰竭，證屬陽虛水停。治以益氣溫陽、活血利水。方中以人參大補元氣、補脾益肺、養心安神；附子補火助陽共為君藥；黃芪益氣行水，葶藶子泄肺利水，茯苓健脾利水寧心，丹參活血祛瘀，薤白通陽散結共為臣藥。佐以瓜蔞開胸通痹，陳皮理氣健脾，補骨脂補腎壯陽，麥冬養心安神，五味子補益心腎，三七活血止痛，赤芍散瘀止痛，川芎行氣活血，葛根昇陽，僵蠶化痰散結，土元通絡止痛。諸藥相合，共奏益氣溫陽、活血利水之功效。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
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【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2022年5月20日第五版，陳書存 陝西省商洛市中醫醫院】
